Medicare: Medicina Privada

Promoción de la salud cardiovascular en la infancia.

Dr. Pedro Duhagon, Dra. Patricia Falero, Dra. Yolanda Farré, Dr. Juan Carlos Gambetta, Dra. Gutierrez, Nut. Florencia Koncke, Dra. Virginia Mendez, Dra. Alicia Montano, Dra. Cecilia Pacchiotti, Dra. Laura Pardo, Dra. Alejandra Protasio, Nut. Florencia Perez, Dr. Juan Carlos Rampa, Dra. Laura Rios, Dra. Rosario Satriano, Dra. Alina Tabarez

A- Introducción:

La modernización trae aparejada el cambio de estilo de vida que tiende al sedentarismo y a la adquisición de hábitos de ingesta de alimentos con alto contenido de grasas saturadas, azúcares simples y sal, teniendo en cuenta que la aterogénesis comienza a edades tempranas de la vida, la prevención de las enfermedades crónicas no transmisibles y entre ellas las cardiovasculares es un problema prioritario de salud pública. La prevención consistirá en implantar políticas de intervención en sectores con diferentes niveles de responsabilidad (gubernamentales, industriales, comunitarios, educación, sanitario) en la población general y en grupos considerados de riesgo.

B- Prevención primaria en niños y adolescentes

La conformación de los hábitos se producen en estos períodos de la vida, por lo que el impacto de la promoción de un estilo de vida saludable es mayor, iniciando la prevención precozmente en la promoción de: alimentación saludable a través de la educación logrando la adquisición de un patrón de alimentación que contemple factores culturales, socio-económicos, etc. y permitan un buen crecimiento y desarrollo; hábito de fumar, la meta es no iniciar el tabaquismo, evitar la exposición al humo de tabaco ambiental y la cesación del hábito a los que lo han adquirido; y actividad física, la promoción de una vida activa es fundamental, evitando el sedentarismo, los lugares donde los niños puedan efectuar actividad física deben ser protegidos y seguros.

El pediatra en atención primaria de salud debe promover y fomentar estilos de vida sanos a través de un enfoque familiar integral como integrante de un equipo interdisciplinario de salud. En los controles en salud se deben identificar los niños en riesgo de enfermedad cardiovascular, e intervenir ante un riesgo identificado a través de: valoración general; historia familiar (obesidad, hipertensión, dislipemia, diabetes, tabaquismo, enfermedades cardiovasculares precoces); talla; peso; IMC; presión arterial medida en cada control de salud a partir de los 3 años, que se valorará con tablas percentilares para edad, sexo, talla; impartir normas de alimentación a los padres (estos tienen gran influencia en los patrones de alimentación familiar), promover la lactancia materna y el retraso en la introducción de alimentación complementaria.

La valoración de los riesgos específicos así como la intervención ante un riesgo identificado: dislipemias (lipoproteínas), hipertensión (presión arterial), obesidad (peso corporal), sedentarismo, tabaquismo y actividad física es fundamental en el enfoque individual con el objetivo de prevenir las enfermedades cardiovasculares.

C- Hábito o estilo de vida saludable

a- Alimentación:

Se ha comprobado que el estilo de vida tiene incidencia en el mantenimiento de la salud. La alimentación rica en grasas, en sodio, y pobre en fibras se considera un factor de riesgo de enfermedades metabólicas. Los hábitos alimentarios son incorporados en la niñez y perduran en la edad adulta, y se determinan por las costumbres familiares que dependen de factores variados. Una alimentación balanceada en la infancia contemplando las necesidades energéticas y de nutrientes según la edad, permitirá un correcto crecimiento y desarrollo sin incurrir en excesos ni déficit. Las recomendaciones de alimentación para niños sanos de 0 a 2 años y Preescolares y escolares están publicadas en las Pautas de alimentación de la Sociedad Uruguaya de Pediatría. (www.sup.org.uy)

La distribución calórica diaria por macronutrientes (Recomendaciones OMS 1985 ratificadas por RDA en 1989) en pre escolares y escolares es: hidratos de carbono 50% al 60% de dieta (el porcentaje de azúcares refinados no debe exceder en ambos casos el 10%), proteínas 10 al 15% de la dieta, las grasas deben constituir el 30% del total de la dieta (AGS 10%, AGM 10% y AGP 10%, con una relación 1:1:1), la relación de Omega 3-6 sería de 5/1 a 10/1. La fibra soluble disminuye la reabsorción de las grasas aumentando su excreción, determina mayor perdida fecal y sensación de saciedad precoz, se recomienda 5g mas edad por día (como máximo 10 g mas edad). Se propone la limitación del consumo de sal en las comidas. La recomendación máxima sería de 5g/día de NaCl (2 g. de Sodio).

Recomendaciones:

- Lácteos de 2 a 3 porciones por día. El uso de leche descremada no es aconsejable en menores de 2 años, en un período de rápido crecimiento y las grasas aportan entre el 40 y 50% del total de las calorías.
- Puede sustituirse la carne por la combinación de cereales y leguminosas, o por huevo.
- Vegetales y frutas: 4 a 5 porciones por día, variadas y preferentemente crudas.
- Incluir pan o cereales en todos los tiempos de comidas utilizando en forma alternada los integrales (aumento de los alimentos ricos en hidratos de carbono complejo fibra)
- Utilizar los aceites vegetales crudos (maíz, girasol, soja, oliva).
- Limitar las frituras como forma de preparación de los alimentos.

La distribución calórica por tiempo de comida es: desayuno 25%, almuerzo 30%, merienda 15%, cena 30%. El desayuno no debe omitirse, contribuye a la prevención de la obesidad, mejora el rendimiento físico e intelectual escolar.

Los siguientes alimentos deberían ser de consumo ocasional: fiambres y embutidos; manteca, margarina, crema de leche, mayonesa; alfajores, galletitas rellenas; golosinas; productos de panadería y repostería; bebidas cola, jugos artificiales; comidas rápidas; frituras. Las bebidas cola no deben sustituir a la leche, contienen mas calorías a expensas de hidratos de carbono refinados (predisponen el sobrepeso la obesidad, caries dental y modificaciones del metabolismo del calcio).

Snacks: Proporcionan " calorías vacías" y baja densidad de nutrientes en especial hierro, calcio y vitaminas A y B12, por lo que no se aconseja su inclusión en merienda escolar.

Las consideraciones nutricionales específicas serán tratadas para cada uno de los factores de riesgo.

b- Actividad física y sedentarismo.

La actividad física es muy difícil de cuantificar, pero es notorio que en los niños y adolescentes ha disminuido en las últimas décadas por múltiples motivos. El rápido desarrollo de la tecnología ha determinado que los individuos prácticamente no realicen ningún esfuerzo en la vida diaria, la presencia de TV, computadoras y videojuegos han sustituido los juegos al aire libre y llevan a los niños a recrearse en forma sedentaria.

Los juegos, la actividad física y el deporte constituyen una fuente de salud y desarrollo para todos los individuos.
En el niño el sedentarismo es el hábito asociado a la inactividad física (la mayoría de los juegos son sentados y no realizan actividades recreativas al aire libre).

Se recomienda:

- Actividad física adecuada y divertida para cada etapa evolutiva del crecimiento y desarrollo del niño.
- Alentar a los jóvenes para realizar al menos 30 minutos por día de actividad física moderada a vigorosa la mayor parte de los días de la semana.
- En los programas de actividad física para adolescentes se puede combinar entrenamiento de resistencia (10 a 15 repeticiones de moderada intensidad) con actividad aeróbica.
- Desalentar la actividad competitiva precoz.
- Evitar actividades peligrosas, con inadecuada infraestructura o que puedan lesionar la columna vertebral y el cartílago de crecimiento.
- Las pruebas de esfuerzo no se deben considerar como rutinarias, salvo para evaluar niveles de entrenamiento.
- El manejo de la actividad física en niños y adolescentes debe estar a cargo de personas idóneas.
- Lograr que la familia contribuya a estimular el gusto por el movimiento y participe activamente en los juegos.
- Limitar el tiempo dedicado a actividades sedentarias. Por ejemplo: menos de 2 horas de TV por día.

D) Factores de riesgo:

a- Dislipemias

Se definen como alteraciones en la concentración de lípidos en sangre. La prevalencia de la dislipemias en niños es desconocida. Algunos estudios han encontrado una prevalencia de entre 5 a 12 %.
Se recomiendan estrategias a nivel poblacional con el objetivo de mantener los niveles normales de lípidos en sangre en todos los niños, y estrategia individual con el objetivo de identificar y tratar niños y adolescentes en riesgo de tener niveles de colesterol elevados. El estudio con perfil lipídico en la edad pediátrica sólo debe realizarse en niños mayores de 2 años y adolescentes en los que existan:

i- historia familiar positiva: padres con colesterol total mayor o igual a 240 mg/dl, antecedentes familiares (padres o abuelos) de enfermedad cardíaca prematura (<55años) que incluye patología coronaria, muerte súbita cardíaca, enfermedad vascular periférica y enfermedad cerebro vascular.
ii- niños con otros factores de riesgo: hipertensión, obesidad, tabaquismo, sedentarismo, alcoholismo, medicación que se asocia con hiperlipemia (ácido retinoico, anticonceptivos orales, anticonvulsivantes), diabetes mellitus y síndrome nefrótico, dieta muy desequilibrada mantenida durante períodos prolongados; y en los que se desconocen los antecedentes familiares.

Si se detectan valores anormales se repite el estudio y se realiza un promedio de los dos para decidir la conducta.

Valores normales: colesterol total <170 mg/dl y LDL-Col <110 mg/dl.
Valores límite: colesterol total de 170 a 199 mg/dl y LDL-Col 110 a 129 mg/dl.
Valores altos: colesterol total mayor o igual a 200 mg/dl y LDL-Col mayor o igual a 130 mg/dl.
Triglicéridos normales menos de 130 mg/dl. HDL colesterol de riesgo <35 mg/dl.

Conducta y tratamiento (en base a valores de LDL colesterol):

- LDL colesterol aceptable < 110 mg/dl: repetir perfil lipídico en 5 años, recomendar hábito de vida saludable, reducción de factores de riesgo.
- LDL colesterol límite (110 a 129 mg/dl): consejo sobre factores de riesgo.
Dieta Fase I (AHA) e intervenir en otros factores de riesgo. Revalorar en un año.
- LDL colesterol elevado (mayor o igual a 130 mg/dl): evaluación clínica (historia, examen físico, exámenes de laboratorio), evaluar causas 2darias, enfermedad familiar (evaluar a miembros de la familia).

Intervención:

Dieta Fase I, si no hay respuesta en 3 meses se pasa a la Dieta Fase II. La meta es obtener niveles de LDL-col menor 130mg/dl, ideal menor 110 mg/dl.
Si los valores de LDL colesterol persisten altos se deben buscar causas secundarias de dislipemia: hipotiroidismo, afecciones hepáticas y renales.

- HDL-Col Menor 35 mg/dl Considerado factor de riesgo en niños y adolescentes.
- Niveles de triglicéridos mayores de 200 mg/dl se relacionan con obesidad y mayores de 500 mg/dl con un desorden genético que se debe investigar.

El control de la alimentación es un pilar fundamental en el tratamiento de los niños con dislipemias. Con el objetivo de una intervención dietética precoz, mantener crecimiento y desarrollo óptimo, lograr la disminución y normalización de la concentración sérica de lípidos, la dieta debe ser sin restricción de alimentos.

FASE I: igual a la alimentación normal del niño sano, se destaca ácidos grasos saturados menos de 10% y colesterol menos de 300 mg/día.
Duración inicial: 3 meses, luego se solicita un nuevo perfil lipídico, sin no hay respuesta se pasa a la

FASE II (ajustes en ácidos grasos saturados: 7%, colesterol 200 mg máximo, optimizar relación omega 3/6, mejorar antioxidantes y disminuir grasas hidrogenadas): por 3 meses, si no hay respuesta se verifica el cumplimiento, sin no lo hay se hace 3 meses más.

EN LA PRACTICA: utilización de carnes magras, inclusión pescado 1-2 veces a la semana, consumo de huevo entero que no supere las dos unidades en la semana, la clara puede consumirse libremente.
Se eliminan del plan de alimentación: manteca y margarina, crema doble, dulce de leche, alfajores, galletitas rellenas, quesos y carnes grasas, fiambres y embutidos.

El tratamiento farmacológico de las dislipemias debe realizarse en conjunto con un equipo multidisciplinario que evaluará la necesidad del mismo.

Está indicado para niños mayores de 10 años que no tuvieron éxito con dieta por 6 a 12 meses y que presentan valores de LDL-C >190 mg/dl, o LDL-C >160 mg/dl y AF de enfermedad cardiaca precoz o presencia de dos o más factores de riesgo que incluyen tabaquismo, hipertensión, HDL colesterol bajo, obesidad severa o diabetes mellitus.

Resinas ligadoras de ácidos biliares (colestiramina y colestipol) son las drogas de elección en niños: no se absorben sistemicamente, se ha demostrado seguridad y eficacia en su uso; como desventaja su mal sabor, disminuyen la absorción de vitaminas liposolubles y folato por lo que es aconsejable suplementarlas cuando se inicia el tratamiento. La dosis de inicio recomendada es de 8 a 10 gr/día (dosis máxima 24 gr/día).

El tratamiento con estatinas, de amplio uso en adultos, ha demostrado seguridad y eficacia en niños, la AHA en sus guías del 2003 recomienda su uso.

b- Hipertension arterial.

Se define hipertensión arterial en niños y adolescentes cuando la presión arterial tomada en condiciones basales es persistentemente mayor al P 95 de tablas previamente aceptadas. Su prevalencia según diferentes estudios es de 1 a 2 %.

Hacer el diagnóstico de HTA en la niñez nos permite: despistar causas secundarias, iniciar tratamiento precoz para evitar o disminuir los efectos dañinos de la misma.
La presión arterial se relaciona con tablas percentilares para edad, sexo y talla, con las mismas se establecen los percentiles 90 y 95 de PA, si es menor al P90 es normal, si es mayor al P90 y menor al 94 es normal alta y si es mayor al P95 hipertensión.

La valoración de la PA se debe realizar a todos los niños en sus controles de salud, por lo menos una vez al año a partir de los 3 años, con material y técnicas adecuadas, uso de tablas según edad, sexo y talla. Si la PA es mayor al P90 repetir las tomas de PA en por lo menos 3 visitas, si es mayor al percentil 95 el diagnóstico es de hipertensión arterial, si es severa o hay fuerte suposición de hipertensión secundaria el diagnóstico y los estudios se aceleran; valorar si es aguda o crónica. Si bien la HTA esencial es la primer causa a partir de los 6 años, siempre deben descartarse las causas secundarias; la obesidad se correlaciona con la HTA.

Las metas para el control de la presión sanguínea son: prevenir la adquisición de factores negativos del estilo de vida que contribuyen con aumento del nivel de presión arterial, identificar a niños con hipertensión esencial y secundaria.

Conducta y tratamiento valorar el algoritmo.

Alimentación en el niño con HTA: es la alimentación del niño sano con restricción de sodio, rica en potasio, calcio y magnesio.
En la práctica se resuelve manejando alimentos naturales y preparaciones elaboradas sin agregado de sodio. Dependiendo del caso puede permitirse la inclusión de algún alimento común como por ejemplo el pan.

c- Diabetes tipo 2.

El sindrome de insulino resistencia (hipersinsulinemia, hipertensión, obesidad e hiperlipidemia)se ha reconocido como el mayor precursor de aterosclerosis y diabetes mellitus tipo 2 en el adulto. En el niño las relaciones entre los componentes del sindrome de resistencia a la insulina y su rol predictivo de enfermedad cardiovascular y diabetes tipo 2 no es muy claro (1).

La relación entre hiperinsulinemia, hipertensión y obesidad, es difícil de deslindar en general se asocian estos 3 factores de riesgo, algunos estudios sin embargo muestran independencia del peso, la concentración de insulina y la hipertensión.(3).

La diabetes tipo 2 caracterizada por una resistencia primero a la insulina y un relativo descenso de su secreción, ha tenido en los últimos tiempos un aumento franco en su incidencia en la edad pediátrica. Debe ser considerada la primera consecuencia de la epidemia de obesidad, 85% de los niños con diabetes tipo 2 presentan sobrepeso u obesidad, ambas íntimamente ligadas a enfermedad cardiovascular.

Según criterio de la ADA y OMS, el diagnóstico de diabetes mellitus se hace en 3 situaciones (4):

- Presencia de síntomas clínicos y glucemia plasmática mayor o igual a 200mg/dl independientemente de la hora de la extracción en relación a las comidas.
- Glucemia plasmática en ayunas mayor o igual a 126mg/dl.
- Glucemia plasmática a los 120 minutos en la prueba de tolerancia oral a la glucosa mayor o igual a 200mg/dl

Debemos considerar los trastornos de la regulación glucémica:

- Intolerancia a la glucosa se define como una glucemia a los 120 minutos mayor o igual a 140mg/dl e inferior a 200mg/dl, con una glucemia en ayunas menor de 126mg/dl.
- Hiperglucemia en ayunas glucemia en ayunas mayor o igual a 110mg/dl e inferior a 126mg/dl, con una glucemia a los 120 minutos mayor a 200mg/dl.

La fisiopatología del desarrollo de diabetes tipo 2 es compleja y multifactorial. Se cree que la obesidad determina resistencia a la insulina y aumento de las concentraciones circulantes llevando a trastornos de la regulación glucémica.

Se recomienda para el pediatra de atención primaria la valoración del riesgo cardiovascular en la infancia a los 2-5años, reiterándola a los 14 años, esta deberá incluir sexo, presión arterial, índice de masa corporal, antecedentes familiares bioquímicos y clínicos (3). El paciente obeso también debe valorarse con pruebas de laboratorio que incluye la prueba de tolerancia oral a la glucosa, insulinemia, perfil lipídico como factores de riesgo cardiovascular agregado.

La nutrición y la actividad física siguen siendo la base del tratamiento de las alteraciones de los lípidos en los pacientes con diabetes mellitus recomendándose al inicio la dieta tipo 1. La actividad física complementa el plan alimentario, contribuye a reducir la resistencia a la insulina y disminuye el nivel de glicemia así como actúa favorablemente sobre otros factores de riesgo cardiovascular.

Luego de 3 meses se revalora el paciente y de no tener el resultado esperado, se debe comenzar con la dieta tipo 2.

La pérdida de peso mejora a corto y largo plazo el control de la glucemia, se incrementa la sensibilidad a la insulina se reduce la hiperglucemia, la dislipemia y la hipertensión; si no resulta se debe agregar hipoglucemiantes orales o insulina.

La alimentación en los niños diabéticos se hará de acuerdo a las pautas del consenso de diabetes. La distribución de macronutrientes recomendada es: carbohidratos 55%, grasas 30%, proteínas: el porcentaje dependerá de los requerimiento por kg de peso y de la función renal.

En la práctica se eliminan del plan de alimentación el azúcar y las preparaciones que lo contengan, en pacientes compensados y bien monitoreados puede llegar a permitirse un consumo mínimo ocasional de estos alimentos.

d- Obesidad del niño y adolescente.

La prevalencia del sobrepeso y obesidad en niños y adolescentes está aumentando alarmantemente en los países desarrollados y Uruguay no escapa a esta realidad. Uno de cada cuatro niños uruguayos entre 9 y 12 años tiene sobrepeso y obesidad y 1 de cada 10 tiene obesidad severa. El diagnóstico de obesidad es clínico y se basa en determinaciones antropométricas:

1. En menores de 2 años: tablas de peso/edad y talla/edad, se considera obesidad cuando están por encima del percentil 90.
2. Indice de Masa Corporal (IMC = Kg. /m.�) Se utilizan las tablas del CDC- NCHS 2000. El IMC debe correlacionarse con edad y género, el porcentaje de grasa corporal varía a medida que el niño va creciendo.
3. Peso relativo (PR) o % de desviación del peso ideal:

Se toma como peso ideal al percentil 50 para edad, género y talla del paciente.

Se obtiene el PR con la siguiente fórmula: PR = Peso actual x 100 / Peso ideal

Para conocer el P50 se utilizan las tablas del NCHS.

En el estudio del niño obeso se debe:

- descartar síndromes específicos.
- buscar complicaciones de la obesidad: metabólicas, cardiovasculares, respiratorias, ortopédicas, etc. Realizar glicemia, insulinemia basal, perfil lipídico, uricemia, TGO, TGP, dosificación de hormonas tiroideas y ecografía abdominal.
- detectar factores de riesgo que determinen persistencia de la obesidad y/o de sus complicaciones en la edad adulta.

Recomendaciones para el manejo del niño con sobrepeso y obesidad:

- El sobrepeso (IMC P85-95) y la obesidad leve, sin complicaciones pueden ser manejadas por el pediatra general. Pero si se asocian con al menos UNO de los siguientes factores de riesgo: historia familiar positiva, hipercolesterolemia, HTA, variación del IMC >2 puntos/año, se debe iniciar un programa terapéutico interdisciplinario.
- Obesidad (IMC> P95): Programa terapéutico interdisciplinario.
Otras condiciones que indican una consulta con un especialista en obesidad incluyen: seudo tumor cerebral, apnea obstructiva del sueño, trastornos ortopédicos, obesidad masiva y obesidad en menores de 2 años.

El programa terapéutico debe incluir 3 pilares básicos: plan nutricional, actividad física y modificación de hábitos. No debe alterar el crecimiento y desarrollo del niño. Un peso apropiado podría ser aquel que mantenga el IMC por debajo del P85, insistiendo que la meta primaria es lograr una alimentación y estilos de vida saludables.

No hay ningún fármaco seguro y eficaz para su uso en la obesidad infantil.

Pautas generales de tratamiento:

- nutricional: ajustar aportes, cumplir con los requerimientos de nutrientes (incluyendo todos los grupos de alimentos), si se deben efectuar restricciones: disminuir hasta un 20% de las calorías recomendadas, descenso de peso no superior a 0,1% por semana.
- actividad física: disminuir la inactividad, menos horas de TV; debe ser agradable y adecuada para la edad, desarrollo y tolerancia del paciente.
- cambios de hábitos: modificar los hábitos del niño y la familia que condicionan el desarrollo de la obesidad; evitar y corregir trastornos de conducta alimentaria; mantener estos cambios e incorporarlos en un nuevo estilo de vida; lograr el compromiso y la participación activa de los padres en el programa terapéutico.

Prevención de la obesidad del niño:

El pediatra de atención primaria debe efectuar controles periódicos de peso y talla. A partir de los 2 años deberá calcular el IMC y plotearlo en las gráficas correspondientes para valorar su evolución. En todos lo niños y en especial en aquellos con mayor riesgo de obesidad, se deberá EDUCAR con respecto a hábitos de alimentación adecuados y estilo de vida saludable.

Las estrategias deberían incluir programas de educación sanitaria, especialmente a nivel escolar, sobre conocimientos nutricionales básicos y estimulación de actividad física.

e- Tabaquismo:

El hábito tabáquismo constituye un factor de riesgo aterogénico independiente evitable que actúa en forma directa predisponiendo a enfermedad cardiovascular; cuando se asocia con otros factores de riesgo su efecto es multiplicador en la génesis de dicha patología.

Las políticas de prevención a nivel nacional, comunitario e individual son fundamentales. La adolescencia constituye una etapa de riesgo en la adquisición del hábito, según autores la edad de inicio de fumar cada vez es mas precoz, y se asocia entre otros factores con el hábito de fumar de ambos padres o hermanos mayores.

Fumar reduce la sensibilidad a la insulina predisponiendo a la aparición del síndrome metabólico X, eleva los valores séricos de triglicéridos y disminuye la lipoproteínas de alta densidad, repercute sobre el apetito disminuyéndolo y en la selección de alimentos (los fumadores tienden a comer menos cantidades de fibras y consumir mas grasas), los folatos, vitaminas C, D y E y B12 pueden estar disminuidas, determina partos prematuros con mayor frecuencia, mayor riesgo de abortos y enfermedades respiratorias, cáncer de pulmón, vía aérea y próstata.

Los fumadores pasivos también tienen mayor incidencia de enfermedades cardiovasculares de los que no lo son.

Conclusiones

Mediante la promoción y la adopción de un estilo de vida saludables se contribuye al desarrollo de niños y adolescentes más sanos y a la prevención primaria de enfermedades crónicas no trasmisibles del adulto, para ello el rol del pediatra en el contexto de un equipo interdisciplinario es primordial.

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La bibliografía completa así como las Tablas de Presión arterial normal y de Índice de masa corporal en niños y adolescentes se encuentran publicadas en www.sup.org.uy